Jak zbadać sytuację rodzinną i dochodową jak dłużnik w ZK

[do wika]

Tą ankietę wysłać bezposrednio do dłużnika i niech dłużnik poprosi wychowawcę o to by był przy wypełnianiu tej ankiety?

[wika2]

pisze do tego wniosek o udostępnienie - do zk o wskazanie okresu osadzenia, czy zatrudniony odpłatnie oraz zamieszczam prośbe o wręczenie dłużnikowi ankiety do wypełnienia pod obecność wychowawcy.

[gopsik 25]

wika2 bardzo cię proszę o udostępnienie ankiety.

[xxxx]

Wika2 poprosze o taka ankiete na e-maila, bardzo nam by sie przydala, bo na 100% szykuje sie u nas identyczny temat z dłużnikiem. Dziekuje z góry:) [email protected]

[anaa]

mogłabym i ja prosić o tą ankietę ?? [email protected]

[jadźka321]

Ja bym też bardzo poprosiła.. [email protected]

[wika2]

………………, dnia …………………….


Dłużnik alimentacyjny: …………………. , s. ………………………………………………
pesel:

zam. ……………………………………………………………………………………………
(proszę podać adres pobytu przed osadzeniem i po opuszczeniu zakładu karnego)

nr dowodu osobistego ………………………………………………………………………..

Oświadczam, że pouczono mnie o prawie odmowy zeznań i odpowiedzi na pytania w zakresie określonym w art. 83 § 1 i 2 k.p.a oraz o odpowiedzialności karnej, zgodnie z art. 233 k.k za składanie fałszywych zeznań.
Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 k.k o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajanie prawdy.

Art. 233 k.k
§ 1 – Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2 – Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedzi zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie.


………………………… /podpis dłużnika/


1/ Wychowawca:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………



2/ Strona/pełnomocnik strony:


………………………………………………………………………………………………………



…………………………… …………….……………

/podpis pracownika/ /podpis dłużnika/



Aktualny skład rodziny/pokrewieństwo, czy osoba samotna:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Osoby pozostające na utrzymaniu dłużnika /poza dziećmi na które zasądzono alimenty/:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………


Obciążenia finansowe/kredyty - kwota, do kiedy spłata:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………


Źródła dochodu dłużnika przed osadzeniem/kwota średniego miesięcznego dochodu:

………………………………………………………………………………………………………


………………………………………………………………………………………………………


………………………………………………………………………………………………………


Sytuacja zdrowotna dłużnika/zdolność do podjęcia zatrudnienia/orzeczenie o niepełnosprawności /proszę załączyć kopie dokumentów:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………


Przyczyny niełożenia na dziecko/i:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………


Czy zobowiązania alimentacyjne były kiedykolwiek spłacane i w jakiej kwocie?:

………………………………………………………………………………………………………


Jakie działania podejmowane były przez dłużnika w celu spłaty zadłużenia?

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Czy dłużnik występował o obniżenie alimentów/kiedy?

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Stan majątkowy dłużnika/czy posiada nieruchomości, ruchomości, oszczędności itp./ wymienić:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Przyczyny starania się o umorzenie/odroczenie/rozłożenie na raty należności z tytułu wypłaconych świadczeń z funduszu alimentacyjnego

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………




Proszę wskazać rodzaj należności dot. umorzenia/ rozłożenia na raty/odroczenia (proszę wskazać numer decyzji w sprawie zwrotu wypłaconych świadczeń z funduszu alimentacyjnego wraz z kwotą)

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Czy jest możliwość spłaty w ratach/ w jakiej kwocie, na jaki okres, do którego dnia spłata?

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………


Inne uwagi zgłoszone przez stronę:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………


Załączone dokumenty:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie realizacji ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów.





………………………………………… ……………………………………
/ Wychowawca/ /podpis dłużnika/

[xxxx]

dziekuję