Napisano: 13 maja 2014, 11:52
……………………, dn. ……………………….
(miejscowość, data)
…………………………………
…………………………………
(dane osoby/podmiotu zawiadamiającego)
Do
…………………………….
…………………………….
(dane jednostki Policji lub prokuratury)
ZAWIADOMIENIE O POPEŁNIENIU PRZESTĘPSTWA
Na podstawie art. 304 § 1 k.p.k./§ 2 k.p.k. i art.12 ust.1 lub 2 ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie zawiadamiam o popełnieniu w dniu ……………………. (data) w ………………………………………… (miejsce popełnienia przestępstwa) przestępstwa ………………………………………….. (rodzaj przestępstwa) na ……………………………(dane osoby pokrzywdzonej), przez …………………… (dane sprawcy lub informacja, że sprawca nieznany) oraz wnoszę o wszczęcie w tej sprawie postępowania przygotowawczego.
UZASADNIENIE
(należy tu zwięźle opisać stan faktyczny oraz zachowanie sprawcy, które zdaniem zawiadamiającego nosi cechy przestępstwa i ewentualnie podać dowody na poparcie swoich twierdzeń)
……………………………………
(podpis/pieczęć zgłaszającego)
Załączniki:
(należy wymienić tutaj dokumenty, do których odnosiliśmy się w uzasadnieniu)