ROZLICZENIE
dotacji celowej z budżetu państwa na finansowanie wypłaty dodatków energetycznych dla odbiorców wrażliwych, o których mowa w art. 5c. ust. 1 ustawy z dnia 26 lipca 2013 r. o zmianie ustawy – Prawo energetyczne oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2013 r. poz. 984)
za okres od dnia 1 stycznia do….……… .r.
1. Kwota dotacji wynikająca z decyzji o przyznaniu środków na finansowanie wypłaty dodatków energetycznych: ………………………zł
2. Kwota dotacji wypłacona odbiorcom wrażliwym zgodnie z wydanymi decyzjami w sprawie przyznania dodatku energetycznego: ………………………zł
z tego dla:
a) gospodarstwa domowego prowadzonego przez osobę samotną: ………………………zł
b) gospodarstwa domowego składającego się z 2 do 4 osób: ………………………zł
c) gospodarstwa domowego składającego się z co najmniej 5 osób: ...……………………zł
w tym koszty wypłacenia odbiorcom wrażliwym energii elektrycznej dodatku energetycznego w wysokości 2% łącznej kwoty dotacji wypłacanych w gminie ………………………zł
3. Liczba dodatków energetycznych wynikająca z decyzji o ich przyznaniu oraz wypłacona w okresie objętym rozliczeniem: ………………………..
z tego dla:
a) gospodarstwa domowego prowadzonego przez osobę samotną: ………………………..
b) gospodarstwa domowego składającego się z 2 do 4 osób: ………………………..
c) gospodarstwa domowego składającego się z co najmniej 5 osób: ………………………..
4. Informacja o kwocie niewykorzystanej w ramach zapotrzebowania zgłoszonego na …..kwartał …... r.
……………………zł *
Sporządził:…………………………………………… ………………………………….
(nazwisko, imię, numer telefonu) (wójt, burmistrz lub prezydent miasta)
……………………………….
(miejscowość i data)
*Nadpłata dotacji za dany kwartał zostanie zaliczona na poczet dotacji należnej w kwartale następnym, z wyjątkiem nadpłaty za dany rok, która podlega przekazaniu na rachunek urzędu wojewódzkiego, w terminie do dnia 20 stycznia następnego roku.