ubezpieczenie zdrowotne, brak możliwości ustalenia sytuacji klientki - Pomoc społeczna (forum ogólne)

[pr.soc.19]

Proszę o pomoc.
Dostaliśmy pismo ze Szpitala, o objęcie ubezpieczeniem Pani, gdyż przebywa na oddziale. Pracownik socjalny wysłał pismo do PRACOWNIKA SOCJALNEGO działającego na terenie Szpitala, ten ustalił., że klientka jest nieprzytomna i przebywa na OIOMie.


Nie posiada rodziny, pod adresem zamieszkania nikogo nie ma.
Co w takiej sytuacji ?

[Ten z Łopieki]

Nie można odmówić potwierdzenia prawa do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej, z powodu braku możliwości przeprowadzenia wywiadu. Zgodnie z art. 7 oraz art. 77 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz.U.2021.735 z późn. zm.) organ ma obowiązek z urzędu podjąć wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, a także w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy. W toku postępowania można dokonywać różnych czynności niezbędnych do wyjaśnienia sprawy, w tym przesłuchać świadków (art. 67, art. 86 Kpa), tzn. kogokolwiek, kto znał lub miał wiedzę na temat pacjenta, zebrać dane z innych instytucji, zrobić wszystkie możliwe weryfikacje w dostępnych systemach elektronicznych i wydać decyzję. Po prostu.

Zgodnie z utrwalonym stanowiskiem judykatury w tym zakresie - gdy niemożliwym lub znacznie utrudnionym jest przeprowadzenie wymaganego w sprawie wywiadu środowiskowego, to na organie mimo wszystko ciąży obowiązek dokonania niezbędnych ustaleń, a niemożność przeprowadzenia wywiadu środowiskowego nie może stanowić podstawy do odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych. (por: Wyrok WSA w Poznaniu z dnia 26.03.2014 r. sygn.: IV SA/Po 887/13; wyrok WSA w Krakowie z dnia 21.01.2009 r. sygn.: III SA/Kr 902/08, publ. CBOSA).

Sądy Administracyjne wyrażają również pogląd, iż brak wywiadu nie wyłącza obowiązku przeprowadzenia przez organ postępowania dowodowego w oparciu o wszelkie dostępne informacje oraz właściwą ich interpretację (Tak: m. in. WSA w Krakowie, w Wyroku z dnia 21.01.2009 r., sygn.:III SA/Kr 902/08, czy WSA w Warszawie w wyroku z dnia 24.03.2009 r., sygn.: VII SA/Wa 181/09, publ. CBOSA).

„Często bezpośredni kontakt ze świadczeniobiorcą jest niemożliwy ze względu na jego stan zdrowia, a wywiad środowiskowy nie jest jedynym możliwym sposobem dokonania koniecznych ustaleń.” (Tak: Wyrok NSA z dnia 31.05.2010 r., sygn.: I OSK 316/10, publ. CBOSA).

„Organy winny ustalić, czy P. D. spełnia przesłanki określone w art. 54 ust. 3 ustawy, korzystając z wszelkich dostępnych dowodów obrazujących sytuację materialno-bytową ww., np. ustalić, czy były prowadzone wobec niego inne postępowania, w których mogły być sporządzane rodzinne wywiady środowiskowe, a w razie ewentualnego niepowodzenia przeprowadzić inne dowody, np. zeznania świadków (np. matki, brata, sąsiadów) mających orientację w sytuacji bytowo - materialnej ww. osoby.” (Tak: Wyrok WSA w Krakowie z dnia 11.10.2017 r., sygn.: III SA/Kr 780/17, publ. CBOSA).

Adresatem decyzji w takim przypadku jest szpital, który poniósł koszty leczenia i ma interes prawny w refundacji świadczeń. To nie pacjent jest w tym przypadku stroną postępowania, a właśnie szpital, który ze względu na powyższe żąda wydania przedmiotowej decyzji. (por. Wyrok WSA w Rzeszowie z dnia 12.02.2014 r., sygn.: SA/Rz 1144/13, publ. CBOSA).

"(...) Szpital legitymuje się interesem prawnym w wydaniu decyzji, o jakiej mowa w art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach, znajdującym potwierdzenie w treści art. 54 ust. 4 in fine tej ustawy, który w nagłych przypadkach wprost przyznaje świadczeniodawcy uprawnienie do wystąpienia z wnioskiem w celu potwierdzenia uprawnień świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej. Decyzja ta, będąca dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń, stanowi bowiem podstawę do uzyskania refundacji kosztów leczenia ze środków publicznych od oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia (art. 108 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 54 ust. 1 cyt. ustawy). W postępowaniu tym świadczeniodawca korzysta więc z przymiotu strony, w rozumieniu art. 28 k.p.a. Zgon świadczeniobiorcy, nie pozbawia natomiast świadczeniodawcy przymiotu strony legitymującego się przecież interesem prawnym opartym na konkretnej normie prawa materialnego". (Tak: Wyrok WSA w Gliwicach z dnia 13.04.2010 r., sygn.: IV SA/Gl 729/09, publ. CBOSA).