wzór wniosku dla opiekuna - proszę o uwagi - Świadczenia rodzinne

[Dorota..]

Nazwa organu właściwego prowadzącego
postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych:

Adres:








WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

Część I
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna

Imię Nazwisko ……………………………………………………………………………….

Numer PESEL*) ………………………………Data urodzenia……………………………

Stan cywilny …………………………………..Obywatelstwo…………………………….

Miejsce zamieszkania…………………………. Telefon……………………………………

Miejscowość…………………………………… Kod pocztowy……………………………..

Ulica ………………………..Numer domu………………. Numer mieszkania……………..

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:


……………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)

Data urodzenia ........................................................ numer PESEL*) ......................................................

Obywatelstwo ………………………………………………………………....................................................

Miejsce zamieszkania ..............................................................................................................................

Telefon .....................................................................................................................................................

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość.

Część II
1) Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna
Oświadczam, że:
a) powyższe dane są prawdziwe, nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności
b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekuna,
c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka
przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno–
rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego,
d) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego i specjalnego zasiłku opiekuńczego,
e) osoba wymagająca opieki:
- nie pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o
znacznym stopniu niepełnosprawności,
- nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji w placówce zapewniajacej całodobową opiekę , w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,
f) osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem,
g) osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego na osobę w rodzinie lub poza rodziną,
h) na osobę wymagającą opieki członek rodziny nie jest uprawniony za granicą do świadczenia na
pokrycie wydatków związanych z opieką , chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia
społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej
i) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie
lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku
pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie
usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie
członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług
rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej).

….........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)

2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku dla opiekuna dla osoby,
na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i
opiekuńczy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788 i 1529) ciąży obowiązek alimentacyjny, innej niż
osoba spokrewniona w pierwszym stopniu, opiekun faktyczny dziecka lub osoba
będąca rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r.
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288,
poz. 1690 oraz z 2012 r. poz. 579 i 1519).
Oświadczam, że:
- rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są małoletni lub
legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
- nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, są
małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności oraz
- nie ma opiekuna faktycznego dziecka wymagającego opieki ani osoby będącej rodziną zastępczą
spokrewnioną dla dziecka wymagającego opieki, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o
wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, lub legitymują się orzeczeniem o znacznym
stopniu niepełnosprawności.
..........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)


W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, w szczególności
zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana
niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie
pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.
..........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ................................................................

2) ................................................................

3) ................................................................

4) ................................................................


O świadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.


……………….......……… ………………..................……………………………………...
(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)


Pouczenie

Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca 2013 r.

Zasiłek dla opiekuna przysługuje jeżeli:
1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy,
w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r. (wraz
z odsetkami),
2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia 2012 r.
Zasiłek dla opiekuna nie będzie przysługiwał za okresy, w których
(a) osobie ubiegającej się o zasiłek dla opiekuna zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego lub
(b) na osobę wymagającą opieki innej osobie zostało ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego.


Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.
.................................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składa

[mamira]

a może coś o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego, o sytuacji ubezpieczenia od 01.07.2013r.

[wiiiola]

ja to bym zrobioła jeszcze dwa kwadraty do zakręślenia czy chce tylko wyrównanie czy wyrównanie i dalej zdo

[mok]

ALE MY TEN FORMULARZ WNIOSKU TO MAMY SOBIE SAMI OPRACOWAC I WYDRUKOWAĆ?????

[iga67]

nie moze tak byc zalegle i ZSO terazniejsze wsadziliscie do jednego wora.
czyli zaległe wypłacacie po złożeniu wniosku a potem wykonujecie czynności do ZSO czyli wywiad itd.rozumiem?
my robimy jakby 2 decyzje w jednym,pod zaległymi mamy napisane ze to tylko zalegle a dalej wniosek o ZSO-jesli ktos sie bedzie staral i pod wnioskiem ze do tego wymagany jest wywiad

[Dorota..]

do iga67 a możesz wrzucić wasz wniosek

[Iks]

czyli zaległe wypłacacie po złożeniu wniosku

Bez wniosku nie można - nawet zaległych. Dlatego włożyli do jednego wora, bo to jedno świadczenie.

[tomuś]

nas tez uczulili ze do zaleglych nie mozemy robic wywiadu a do ZSO na bieżące miesiące musi byc wywiad bo potem mogą być problemy że nierobimy według ustawy.właśnie fajnie jakby ktoś wrzucił taki wniosek....

[tomuś]

iks.
wniosek musi być ale nie wolno wywiadu robić na zaległe

[``Goska]

IGA 67 proszę wrzuć twój wniosek plissssssss