wzór wniosku dla opiekuna - proszę o uwagi - Świadczenia rodzinne

  
Strona 4 z 4    [ Posty: 33 ]

Napisano: 28 kwie 2014, 9:35

to fakt:)) na moje oko wniosek może być :) wytycznych co do wniosku nie ma,
nowa2


Napisano: 28 kwie 2014, 9:53

no właśnie lepiej zeby były wytyczne co do śp i zdo żeby nasi opiekunowie mieli czarno na białym warunki przyznania świadczenia
pixi

Napisano: 28 kwie 2014, 10:28

Co powiecie na to ...

.................................................................................
(nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne)
……………………………………………………………
(adres)
…………………………………………………………….

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

I. Dane osoby ubiegającej się
Imię i nazwisko
PESEL* Seria i numer dowodu osobistego
Obywatelstwo Telefon
Miejsce zamieszkania
* W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).


Wnoszę o przyznanie zasiłku dla opiekuna osoby wymagającej opieki:
Imię i nazwisko ………………………………..
Data urodzenia ………………………… ……...
Nr PESEL ……………………………………..
Obywatelstwo …………………………………
Miejsce zamieszkania ………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………

II. Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku dla opiekuna.
Oświadczam, że w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy:
- nie podjąłem/nie podjęłam* zatrudnienia ani innej pracy zarobkowej,
- byłem/byłam* zatrudniony, pracowałem/pracowałam* zarobkowo w okresie ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
- sprawowałem/sprawowałam* opiekę nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.
- nie sprawowałem/sprawowałam* opieki nad osobą jaj wymagającą w okresie …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
- nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, świadczenia pielęgnacyjnego,
- mam ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, świadczenia pielęgnacyjnego w okresie ………………………………………………………………………………………….
- nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
- jestem osobą spokrewnioną w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki,
- jestem osobą spokrewnioną w dalszej kolejności z osobą wymagającą opieki, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm) ciąży na mnie obowiązek opiekuńczy;
- nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki
- jest osoba spokrewniona w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki ale nie jest w stanie jej sprawować,
- osoba wymagająca opieki pozostaje/nie pozostaje w związku małżeńskim, współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.


…………………………………………..
data i podpis osoby ubiegającej się

III. Dodatkowe oświadczenia dla osób ubiegających się o zasiłek dla opiekuna będących rolnikiem, małżonkiem rolnika lub domownikiem /w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650)/

Oświadczam, że w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy:
- jestem rolnikiem, prowadzę gospodarstwo rolne od dnia …………………………………..
- zaprzestałem/zaprzestałam* prowadzenia gospodarstwa rolnego od dnia ……………………………………………………………………………………………..….
- jestem małżonkiem rolnika, domownikiem*, pracuję w gospodarstwie rolnym od dnia …………………………………………………………………………………….………….,
- jestem małżonkiem rolnika, domownikiem*, zaprzestałem/zaprzestałam* prowadzenia gospodarstwa rolnego, wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym od dnia ………………………………………………………….…………………………………….

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.


…………………………………………..
data i podpis osoby ubiegającej się

* niepotrzebne skreślić.
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ................................................................
2) ................................................................
3) ................................................................
4) ................................................................


Pouczenie
Art. 2.1. Zasiłek dla opiekuna przysługuje osobie, jeżeli decyzja o przyznaniu jej prawa do
świadczenia pielęgnacyjnego wygasła z mocy prawa na podstawie art. 11 ust. 3
ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz
niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1548 oraz z 2013 r. poz. 1557) z dniem 1 lipca
2013 r.
2. Zasiłek dla opiekuna przysługuje:
1) za okresy od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie
ustawy, w których osoba spełniała warunki do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego
określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.2)) w brzmieniu obowiązującym
w dniu 31 grudnia 2012 r.;
2) od dnia wejścia w życie ustawy, jeżeli osoba spełnia warunki do otrzymania
świadczenia pielęgnacyjnego określone w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r.
o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu obowiązującym w dniu 31 grudnia
2012 r.
Art. 3.1. W przypadku, gdy o zasiłek dla opiekuna ubiegają się rolnicy, małżonkowie rolników lub domownicy, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r.
o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650)
świadczenie to przysługuje odpowiednio:
1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;
2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia
przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy
w gospodarstwie rolnym.
2. Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania
pracy w gospodarstwie rolnym, o których mowa w ust. 1, potwierdza się stosownym
oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim
klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu
o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o nich podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie
pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.



…………………………………………..
data i podpis osoby ubiegającej się
oli



  
Strona 4 z 4    [ Posty: 33 ]
NIE PRZEGAP WAŻNYCH INFORMACJI! POLUB NASZ PROFIL NA FACEBOOKU
[ ZAMKNIJ ]
Usuń ciasteczka witryny
 
x

 

x
Ta strona używa ciasteczek (cookies) tylko zgodnie z zasadami opisanymi w polityce cookies Rozumiem