Wzór zaświadczenia

[Kazik]

My mamy takie zaświadczenie.


........................................................ .....................................
(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej (miejscowość i data)
lub praktyki lekarskiej)



ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu


Imię i Nazwisko ………………………………………………………………………………..

PESEL ………………………………………………………………………………………...

zam. …………...………………………………………………………………………………..

Potwierdzam ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały:
 w prenatalnym okresie rozwoju dziecka
 w czasie porodu w dniu ………………………..

* właściwe podkreślić

Potwierdzam, że jako lekarz:

 mam zawartą umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia * TAK / NIE

 jestem, zatrudniony lub wykonuje zawód w przychodni, z którą NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej * TAK / NIE

 posiadam specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie:

- położnictwa i ginekologii
- perinatologii
- neonatologii


* właściwe podkreślić

.................................................
(pieczątka i podpis lekarza)

____________________________________________________________________
art. 4 ustawy ust. 3, art. 7 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem”

[jasiak]

……………………………, dnia …………………… r.

…………………………………………………
pieczęć zakładu opieki zdrowotnej /
praktyki lekarskiej

ZAŚWIADCZENIE 1)
wystawione przez
lekarza ubezpieczenia zdrowotnego ( w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. lekarza będącego świadczeniodawcą, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, albo lekarza, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej ), posiadającego dowolną specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii
potwierdzające:
1 – urodzenie się żywego dziecka
2 – ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu

Dane dotyczące dziecka:

1. Imię i Nazwisko : …………………………………………………………………………………………………


2. Data urodzenia: ………………………………………………………………………………………………….


3. Numer PESEL ( jeśli został nadany ) ……………………………………………………………………………


4. Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………


……………………………………………….
( pieczątka i podpis lekarza posiadającego dowolną
specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie:
położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii )



1) Niniejsze zaświadczenie wydawane jest na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „ Za Życiem ” ( Dz. U. z 2016 r., poz. 1860 ) i zgodnie z art. 10 ust. 1 ww. ustawy, stanowi podstawę jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu.

[zielonypłatek]

Na stronie https://www.mz.gov.pl/zdrowie-i-profilak ... i-dziecka/ jest wzór zaświadczenia lekarskiego. Jak myślicie, może takie być?

[kiki88]

ja dostałam zaświadczenie z choroba jaką ma dziecko i uważam, że ja nie jestem lekarzem i nie wiem czy to jest nieuleczalne czy nie... zastanawiam sie jakie im dac zaświadczeni aby bylo dobrze:(

[OPS-RIA]

……………………………………… ………………………….
(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej (miejscowość, data)
lub praktyki lekarskiej)


ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu

Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………………………............
PESEL ……………………………………………………………………………………………….......
zam. ………………………………………………………………………………………………….......
Potwierdzam:*
• Ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo
• Nieuleczlną chorobę zagrażającą życiu,
które powstały:
• w prenatalnym okresie rozwoju dziecka
• w czasie porodu w dniu ……………………………….

Potwierdzam, że jako lekarz:*
• mam zawartą umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia …………………………………………………………...…………………..TAK/NIE
• jestem zatrudniony lub wykonuję zawód w przychodni, z którą NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej……………………………………………...TAK/NIE
• posiadam specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie:
- położnictwa i ginekologii
- perinatologii
- neonatologii
- neurologii dziecięcej
- kardiologii dziecięcej
- chirurgii dziecięcej


……………………………….
(pieczątka, podpis lekarza)

*właściwe zaznaczyć

Podstawa prawna: art. 4 ust. 3 Ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za Życiem” (Dz. U z 2020 r. poz. 1329)
Art. 4 ust. 3 w/w ustawy:
Ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu, o których mowa w ust. 2 pkt 2-4, stwierdza w zaświadczeniu lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, posiadający specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii, neonatologii, neurologii dziecięcej, kardiologii dziecięcej lub chirurgii dziecięcej.

[MonikaFrog]

Witam,

krążą przynajmniej u mnie dwa wzory druku do wydania zaświadczenia do wniosku ZA ŻYCIEM

Jest gorąca prośba wrzucicie zdjęcia pustych druków jakie wydajecie w Waszych Ośrodkach