My mamy takie zaświadczenie.
........................................................ .....................................
(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej (miejscowość i data)
lub praktyki lekarskiej)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu
Imię i Nazwisko ………………………………………………………………………………..
PESEL ………………………………………………………………………………………...
zam. …………...………………………………………………………………………………..
Potwierdzam ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały:
w prenatalnym okresie rozwoju dziecka
w czasie porodu w dniu ………………………..
* właściwe podkreślić
Potwierdzam, że jako lekarz:
mam zawartą umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia * TAK / NIE
jestem, zatrudniony lub wykonuje zawód w przychodni, z którą NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej * TAK / NIE
posiadam specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie:
- położnictwa i ginekologii
- perinatologii
- neonatologii
* właściwe podkreślić
.................................................
(pieczątka i podpis lekarza)
____________________________________________________________________
art. 4 ustawy ust. 3, art. 7 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem”
Wzór zaświadczenia
-
- VIP
- Posty: 3459
- Rejestracja: 08 mar 2017, 13:29
- Zajmuję się: Św/Fa/ŚR
- Kontakt:
Re: Wzór zaświadczenia
……………………………, dnia …………………… r.
…………………………………………………
pieczęć zakładu opieki zdrowotnej /
praktyki lekarskiej
ZAŚWIADCZENIE 1)
wystawione przez
lekarza ubezpieczenia zdrowotnego ( w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. lekarza będącego świadczeniodawcą, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, albo lekarza, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej ), posiadającego dowolną specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii
potwierdzające:
1 – urodzenie się żywego dziecka
2 – ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu
Dane dotyczące dziecka:
1. Imię i Nazwisko : …………………………………………………………………………………………………
2. Data urodzenia: ………………………………………………………………………………………………….
3. Numer PESEL ( jeśli został nadany ) ……………………………………………………………………………
4. Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
( pieczątka i podpis lekarza posiadającego dowolną
specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie:
położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii )
1) Niniejsze zaświadczenie wydawane jest na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „ Za Życiem ” ( Dz. U. z 2016 r., poz. 1860 ) i zgodnie z art. 10 ust. 1 ww. ustawy, stanowi podstawę jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu.
…………………………………………………
pieczęć zakładu opieki zdrowotnej /
praktyki lekarskiej
ZAŚWIADCZENIE 1)
wystawione przez
lekarza ubezpieczenia zdrowotnego ( w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. lekarza będącego świadczeniodawcą, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, albo lekarza, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej ), posiadającego dowolną specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii
potwierdzające:
1 – urodzenie się żywego dziecka
2 – ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu
Dane dotyczące dziecka:
1. Imię i Nazwisko : …………………………………………………………………………………………………
2. Data urodzenia: ………………………………………………………………………………………………….
3. Numer PESEL ( jeśli został nadany ) ……………………………………………………………………………
4. Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
( pieczątka i podpis lekarza posiadającego dowolną
specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie:
położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii )
1) Niniejsze zaświadczenie wydawane jest na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „ Za Życiem ” ( Dz. U. z 2016 r., poz. 1860 ) i zgodnie z art. 10 ust. 1 ww. ustawy, stanowi podstawę jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu.
-
- Referent
- Posty: 395
- Rejestracja: 24 mar 2017, 15:15
- Zajmuję się: SR
- Kontakt:
Re: Wzór zaświadczenia
Na stronie https://www.mz.gov.pl/zdrowie-i-profilak ... i-dziecka/ jest wzór zaświadczenia lekarskiego. Jak myślicie, może takie być?
- kiki88
- Podinspektor
- Posty: 1003
- Rejestracja: 11 sty 2015, 13:10
- Zajmuję się: SR/ŚW
- Lokalizacja: mazowieckie
- Kontakt:
Re: Wzór zaświadczenia
ja dostałam zaświadczenie z choroba jaką ma dziecko i uważam, że ja nie jestem lekarzem i nie wiem czy to jest nieuleczalne czy nie... zastanawiam sie jakie im dac zaświadczeni aby bylo dobrze:(
"To, że milczę, nie znaczy, że nie mam nic do powiedzenia..."
-
- Referent
- Posty: 324
- Rejestracja: 15 mar 2017, 11:25
- Zajmuję się: ŚR/FA
- Kontakt:
Re: Wzór zaświadczenia
……………………………………… ………………………….
(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej (miejscowość, data)
lub praktyki lekarskiej)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu
Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………………………............
PESEL ……………………………………………………………………………………………….......
zam. ………………………………………………………………………………………………….......
Potwierdzam:*
• Ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo
• Nieuleczlną chorobę zagrażającą życiu,
które powstały:
• w prenatalnym okresie rozwoju dziecka
• w czasie porodu w dniu ……………………………….
Potwierdzam, że jako lekarz:*
• mam zawartą umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia …………………………………………………………...…………………..TAK/NIE
• jestem zatrudniony lub wykonuję zawód w przychodni, z którą NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej……………………………………………...TAK/NIE
• posiadam specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie:
- położnictwa i ginekologii
- perinatologii
- neonatologii
- neurologii dziecięcej
- kardiologii dziecięcej
- chirurgii dziecięcej
……………………………….
(pieczątka, podpis lekarza)
*właściwe zaznaczyć
Podstawa prawna: art. 4 ust. 3 Ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za Życiem” (Dz. U z 2020 r. poz. 1329)
Art. 4 ust. 3 w/w ustawy:
Ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu, o których mowa w ust. 2 pkt 2-4, stwierdza w zaświadczeniu lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, posiadający specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii, neonatologii, neurologii dziecięcej, kardiologii dziecięcej lub chirurgii dziecięcej.
(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej (miejscowość, data)
lub praktyki lekarskiej)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu
Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………………………............
PESEL ……………………………………………………………………………………………….......
zam. ………………………………………………………………………………………………….......
Potwierdzam:*
• Ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo
• Nieuleczlną chorobę zagrażającą życiu,
które powstały:
• w prenatalnym okresie rozwoju dziecka
• w czasie porodu w dniu ……………………………….
Potwierdzam, że jako lekarz:*
• mam zawartą umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia …………………………………………………………...…………………..TAK/NIE
• jestem zatrudniony lub wykonuję zawód w przychodni, z którą NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej……………………………………………...TAK/NIE
• posiadam specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie:
- położnictwa i ginekologii
- perinatologii
- neonatologii
- neurologii dziecięcej
- kardiologii dziecięcej
- chirurgii dziecięcej
……………………………….
(pieczątka, podpis lekarza)
*właściwe zaznaczyć
Podstawa prawna: art. 4 ust. 3 Ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za Życiem” (Dz. U z 2020 r. poz. 1329)
Art. 4 ust. 3 w/w ustawy:
Ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu, o których mowa w ust. 2 pkt 2-4, stwierdza w zaświadczeniu lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, posiadający specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii, neonatologii, neurologii dziecięcej, kardiologii dziecięcej lub chirurgii dziecięcej.
-
- Praktykant
- Posty: 48
- Rejestracja: 31 mar 2025, 14:51
- Zajmuję się: ZR/ŚW/CP/FA
- Kontakt:
Re: Wzór zaświadczenia
Witam,
krążą przynajmniej u mnie dwa wzory druku do wydania zaświadczenia do wniosku ZA ŻYCIEM
Jest gorąca prośba wrzucicie zdjęcia pustych druków jakie wydajecie w Waszych Ośrodkach
krążą przynajmniej u mnie dwa wzory druku do wydania zaświadczenia do wniosku ZA ŻYCIEM
Jest gorąca prośba wrzucicie zdjęcia pustych druków jakie wydajecie w Waszych Ośrodkach
Oprócz Wzór zaświadczenia - Wsparcie kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” przeczytaj również:
Szkolenia
czy może tak wyglądac zarządzenie wójta
hospicjum
specjalizacja II stopnia
zaświadczenie
jrwa za życiem
Poronienie
Ustawa "za życiem" do GIODO
ZA ŻYCIEM
nazwa zbioru dla ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "
krok po kroku
program
urodzone żywe, zmarło
druk za życiem
podstawa prawna do decyzji za życiem
nowe świadczenie