wzór decyzji wygaszającej świadczenie opieki zdrowotnej

[żabcia]

Witam
Ma ktoś może wzór decyzji wygaszajacej w sprawie prawa do świadczeń z opieki zdrowotnej.
Wydałam decyzję od dnia 21 października 2017 do 22 października,ale pacjent przyjęty do szpitala 21 ,w tym samym dniu zmarł.NFZ chce decyzji o wygaśnięciu na dzień 22.Może ktoś ma gotowca to poproszę.

[beatawy]

......., ...... 2018 r.
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ .....

.........
Decyzja nr ......
Działając na podstawie art. 162 § 1 pkt. 1 i § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1257 z późn. zmianami) i art. 54 ust. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. Dz. U. z 2017 r. poz. 1938 z późn. zmianami) oraz Zarządzenia ..... w sprawie udzielenia upoważnienia do prowadzenia postępowań w sprawach z zakresu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, po wszczęciu postępowania z urzędu
POSTANAWIAM
stwierdzić wygaśnięcie z dniem .....r. decyzji nr ..... z dnia ...... dotyczącej przyznania dla ...... świadczenia w postaci prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
UZASADNIENIE
W związku ze zgonem ..... (Akt zgonu .....) w dniu ..... postanowiono o stwierdzeniu wygaśnięcia decyzji Nr .... z dnia ..... z dniem .....


Z upoważnienia .....

Otrzymują:
1. ...
2. ...
3. ...
4. ...