Masz szczęście że ten przypadek przerabiałem
BURMISTRZ _______________________
________________, dnia ___________r.
NR SPRAWY ______________________
DECYZJA ________________
Na podstawie art. 9 ust. 4 w związku z art. 4, art. 10, art. 11 ustawy z dnia 5 grudnia 2014r. o Karcie Dużej Rodziny (Dz. U. z 2017r., poz. 1832), art. 104, 107 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 1257 z późn. zm.), Zarządzenia Nr ___________ z dnia _________ r. Burmistrza __________ w sprawie upoważnienia Kierownika ________________ w ______________ Pana/i ____________ do przyznania Karty Dużej Rodziny, o której mowa w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 27 maja 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji rządowego programu dla rodzin wielodzietnych (Dz. U. z 2014 r., poz. 755) do prowadzenia postępowań oraz wydawania decyzji w sprawie odmowy przyznawania Karty Dużej Rodziny. Po rozpatrzeniu wniosku Pana/i
{wypisać wnioskodawcę i adres jego} z dnia ____________r.
POSTANAWIAM
Odmówić przyznania Karty Dużej Rodziny dla osób wymienionych we wniosku nr ______________:
{wypisać wszystkich 5 członków rodziny z PESELAMI}
uprawniającej do korzystania z uprawnień/korzyści jakie daje ogólnopolska Karta Dużej Rodziny.