WNIOSEK
O WYRAŻENIE ZGODY NA PRZYMUSOWĄ HOSPITALIZAJE PSYCHIATRYCZNA
Na podstawie art. 29 ustawy dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego
wnoszę niniejszym o orzeczenie potrzeby przyjęcia do szpitala psychiatrycznego moją
matkę …PANI……………….. ur………………….. bez Jego zgody.
Uzasadnienie
PANI………………….ur…………….. jest moją matką. Moja matka cierpi na
zaburzenia psychiczne – silne stany lekowe, uczucia „otępienie”, urojenia prześladowcze.
Z powodu powyższych zaburzeń ……PANI…………… była już kilkukrotnie leczona, obecnie jest pod stałą opieką przychodni lecz mino konieczności leczenia moja Matka ………PANI… ……………….. nie podejmuje koniecznego, zalecanego przez lekarzy leczenia.
Stan zdrowia mojej mamy jest poważnym. Konieczne jest Jej leczenie i hospitalizacja
psychiatryczna. Niepodjęcie leczenia może skutkować groźnymi dla …PANI……………….
konsekwencjami. Z cała pewnością nie podjecie przez moją matkę leczenia szpitalnego
spowoduje znaczne pogorszenie stanu Jej zdrowia psychicznego. Moja matka nie wyraża
zgody na leczenie i nie przyjmuje przepisanych jej przez lekarzy leków.
Lekarze badający moją matkę wskazują, iż w Jej przypadku konieczne jest leczenie
psychiatryczne w szpitalu. Nie podjecie takiego leczenia spowoduje znaczne pogorszenie sie
stanu zdrowia psychicznego mojej matki. Możliwe jest też jej zaginięcie.
Wobec powyższego wnosimy jak na wstępie.
Proszę o szybkie rozpatrzenie mojego wniosku.
załącznik: świadectwo lekarza psychiatry szczegółowo uzasadniające potrzebę leczenia w szpitalu psychiatrycznym z dnia
Taki wniosek złożyli teściowie, na trzeciej rozprawie stawiła sie prokurator z Gliwic i groziła im że wniesie sprawę o nękanie, chociaż na początku stwierdziła że nie zdążyła zapoznać się ze sprawą i nie jest w temacie, polskie sądy nie mają nic wspólnego z prawem